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高齢者における経管栄養の適応と問題点 口から栄養を摂ることが困難になったり、口から食べると誤嚥などによる肺炎などが頻発することが持続する場合には、経管栄養の適応が考慮される。点滴静注や中心静脈(CV)栄養などの経静脈栄養では輸液が中心になるが、経管栄養の主な投与ルートは、鼻から胃まで管を挿入する経鼻胃管や、腹壁に小孔を開けて、胃瘻や十二指腸瘻を造設すると、挿入した管を介して、胃や腸内に直接流動食を補給することが可能である。 一般的には、4週間以上にわたって栄養摂取が必要な場合には、胃瘻の適応が検討される。とくに高齢者では、うまく飲み込めない、食べるとむせて肺炎を繰り返す、食べられない、食べない場合に、胃瘻の適応と考えられている。経管栄養法や器具の技術的な進歩に伴って、高齢者の医療施設においても、胃瘻による栄養補給をしている人数が急速に増加している。一方では、選択や判断力の乏しい高齢者にとって、この治療が本当に望ましいのかという問題点も大きくなっている。 経管栄養の実際 流動食には、栄養素の割合、浸透圧、濃度などの異なる流動食が数多く市販されている。腎機能障害、肝機能障害、低栄養者、免疫機能障害などに配慮したビタミン、微量元素、アミノ酸を添加したものもある。投与量は、腸管運動性が低下している症例では嘔吐の危険を考慮して、少量から徐々に増量して、必要熱量を補う。 経鼻胃管には挿入時の誤嚥や、長期挿入に伴う副鼻腔炎などの危険性があるので、長期に及ぶ経管栄養には胃瘻や十二指腸瘻を造設する必要がある。合併症としては、誤嚥による肺炎が最も多い。経鼻胃管を気管に誤挿入する医療事故の他に、胃瘻の場合にも逆流による気管への流動食の流入の危険性がある。瘻孔部の感染や自己抜去による弊害もある。 問題点:終末期医療で胃瘻を希望しない人は多い 最近報告された国立長寿医療センターの外来患者を対象とした調査では、下記のように、終末期を迎えても、胃瘻を着けることを希望しない患者が94%あることが明らかにされている。一方で、点滴による輸液は31%の患者が希望していた。 希望する 希望しない 胃瘻栄養補給 4.7% 93.8% 経鼻栄養補給 4.7% 93.8% 延命人工呼吸器 4.7% 93.8% 心肺蘇生 9.4% 89.1% 抗菌薬強力使用 9.4% 90.6% 点滴・水分補給 31.2% 65.6% 国立長寿医療センターでは、終末期に患者本人の意思をできるだけ尊重する原則で、元気なうちに希望者に終末期の事前指示書を記入してもらって、院内で保管するという試みを始めている。この事前指示書を、終末期の意思疎通困難になった時に参考にして、医療者と家族等で治療方針を検討する考えである。但し、病状や環境の変化などで患者の意思が変化する可能性もあるので、一度提出した事前指示書の修正や撤回は可能とし、一定期間ごとに意思を再確認することも考えられている。 わが国では、患者本人に判断能力が保たれていても、実際には、家族と医師だけで終末期の方針が決められている場合も少なくない。今後は、自分の終末期をどう過ごしたいかについて、早い時期から家族や主治医と話し合うことも求められる。家族の中にも、いろいろと意見があり、何を優先するべきかについて考え方が分かれる場合もある。最終的には、本人の意思が適切に考慮される方法を確立することが必要と考えられる。
by yamatokai-ginnka
| 2008-07-11 11:54
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