高齢者施設のインフルエンザ対策

高齢者施設のインフルエンザ対策

１. インフルエンザの流行
　インフルエンザは、例年、１１月上旬頃から散発的に発生し、その後爆発的な患者数の増加を示して１月下旬から２月にピークを迎えた後、急速に患者数の減?を経て、４月上旬頃までに終息する。
２. インフルエンザウイルスの特性
　現在、世界で流行しているのは、Ａ/Ｈ１Ｎ１型ウイルス、Ａ/Ｈ３Ｎ２型ウイルス、Ｂ型ウイルスの３種類であり、これらのウイルスの違いで症状等に大きな違いはない。 高齢者の場合には典型的な症状（高熱と全身倦怠）を示すことなく、微熱や長引く呼吸器症状のみを呈する場合も少なくない。
３. インフルエンザの症状
　典型的な発病は、急激で高度の発熱、頭痛、腰痛、筋肉痛、全身倦怠感などの全身症状が現われ、これらと同時、あるいはやや遅れて、鼻汁、咽頭痛、咳などの呼吸器症状が現われる。 熱は急激に上昇して、第１〜３病日目には、体温が３８〜３９℃あるいはそれ以上に達する。症状とともに次第に回復し、１週間程度で快方に向かう。
４.インフルエンザの診断
　確実な診断にはウイルス学的診断が必要である。最近は、咽頭または鼻腔の拭い液あるいはうがい液を検体とした簡便な迅速診断用キットによるウイルス抗原の検出が普及している。
５. インフルエンザの治療
　安静にして休養をとることや対症療法の他に、抗インフルエンザウイルス薬が用いられる。抗インフルエンザウイルス薬としてはＡ、Ｂ両型に有効なノイラミニダーゼ阻害薬のリン酸オセルタミビル（内服）、ザナミビル（粉末吸入）、イナビル（粉末吸入）及びラピアクタ（点滴投与）、Ａ型インフルエンザに対して有効なアマンタジン（内服）がある。新しい治療薬ゾフルーザ（内服）は、ウイルスの増殖自体を抑える点で注目されている。いずれも発病４８時間以内に投与を開始すると効果が高い。抗インフルエンザウイルス薬については、耐性獲得の問題があり、特にアマンタジンに対しては高頻度に耐性を獲得しており、最近はオセルタミビルについても、耐性ウイルスの出現がみられている。 ゾフルーザに対しても10%位の頻度で耐性が出現すると報告されている。
６. インフルエンザの予防
　予防の基本は、日頃の十分な休養とバランスのとれた栄養の摂取、外出時の不織布（ふしょくふ）製マスクの着用、帰宅時の手洗い、流行前のワクチン接種等である。 インフルエンザウイルスは患者の咳・くしゃみによって気道分泌物の小粒子（飛沫）に含まれて周囲に飛散する。比較的大きい粒子は患者からおよそ１〜１．５メートルの距離であれば、直接に周囲の人の呼吸器に侵入してウイルスの感染が起こる（飛沫感染）。患者の咳、くしゃみ、鼻水などに含まれたウイルスが付着した手で触れた机、ドアノブ、スイッチなどに、別の人が触れてその手で自分の眼や口や鼻を触ることによってウイルスの感染が起こる（接触感染）。
７. 施設内感染防止の基本
　インフルエンザウイルスは感染力が非常に強いことから、ウイルスが施設内に持ち込まれないようにすることが施設内感染防止の基本である。また、施設内に感染が発生した場合には、感染の拡大を可能な限り阻止し被害を最小限に抑えることが施設内感染防止対策の目的となる。 常設の施設内感染対策委員会等を設置し、事前に行うべき対策（事前対策）、実際に発生した際の対策（行動計画）、施設の特性、入所者の特性に応じた対策、及び手引きを策定しておく。事前対策については、感染が発生する前に着実に実施しておくことが重要であり、行動計画についても、発生を想定した訓練を行っておくことが望ましい。
８. 発生の予防―事前に行うべき対策
１）インフルエンザの発生に関する情報収集
a.地域での流行状況
　インフルエンザの発生動向に関する主な情報、全国約５,０００カ所のインフルエンザ指定届出機関（定点）における１週間に診断したインフルエンザ患者数や全国約５００カ所の基幹定点医療機関における1週間に入院したインフルエンザ患者数を把握する「感染症発生動向調査」等について提供・公開されている情報（都道府県等別）に常に注意を払い、一定の流行が観測された場合には、施設従事者を中心に注意を呼びかける。
b.施設内の状況
　施設内での流行を察知するためには、日頃から入所者における感染症の発生動向を把握しておくことが必要である。 特に早期に施設内での流行を把握するために、施設内感染対策委員会は、インフルエンザのシーズンに入った場合に、３８℃を超える発熱患者が発生した場合、当該部署に報告を求めるなどの施設内の発生動向を把握する体制を決めておく必要がある。
c.感染症法に基づく発生動向調査
　感染症法に基づく発生動向調査では、全国に医療機関５、０００箇所(内科約２，０００、小児科 約３，０００)のインフルエンザ定点が設けられている。 インフルエンザの報告の基準としては、以下のとおりである。
A.　診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下の４つの基準をすべて満たすもの。　・突然の発症 ・高熱 ・上気道炎症状　全身倦怠感等の全身症状。
B.　上記の基準は必ずしも満たされないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当疾患 が疑われ、かつ、迅速診断キットによる病原体の抗原の検出によって当該疾患と診断された もの
２）施設へのウイルス持ち込みの防止
a. 基本的考え方
　施設内へウイルスが持ち込まれることを防止することは、インフルエンザの施設内感染対策において最も重要な対策の一つである。
b. 入所者の健康状態の把握
　施設への入所者については、定期的な健康チェックにより、常に健康状態を把握することが重要である。 入所時における健康管理の対象としては、６５歳以上の高齢者や、心肺系の慢性疾患、糖尿病、腎疾患等の有無を入所時にチェックし、あらかじめインフルエンザに罹患した場合の高危険群について把握しておくことが重要である。 なお、長期滞在型の施設においては、入所者が外泊から戻る際には健康状態のチェックを行うことが重要である。さらに、高危険群に属する者が外泊等を行う場合においては、外泊先においてインフルエンザにかかっている者がいないか確認するなどの配慮を行う必要がある。
c. 施設入所者へのワクチン接種及び一般的な予防の実施
　施設入所者に対して、予防接種の意義、有効性、副反応の可能性等を十分に説明して同意を得た上で、積極的に予防接種の機会を提供するとともに、接種を希望する者には円滑に接種がなされる様に配慮する。 また、予防接種の効果があるのは、接種２週間後から５ヶ月間といわれているので、通常の流行ピークが１〜２月であることから、接種は１２月中旬までにすませておくことが望ましい。
　６５歳以上の者および６０歳以上６５歳未満の者であって心臓、腎臓若しくは呼吸器の機能又はヒト免疫不全ウ イルスによる免疫の機能に一定の障害を有する者に対する予防接種は、予防接種法上、定期接種として位置づけられており、接種を希望する者には円滑に接種がなされるように配慮する。
　施設入所者の日常の健康管理に注意し、予防接種以外の一般的な予防に留意する。特に、定期的な健康チェックにおいて、入所時に引き続き、心肺系の慢性疾患、糖尿病、腎疾患等の経過観察を適時行い、施設内において誰が高危険群に属しているか的確に把握しておく必要がある。
d. 面会者等への対応
　インフルエンザ様疾患を呈する者の面会は、各施設、面会者、入所者等の事情を踏まえた上で、必要に応じて制限することも検討する。インフルエンザの流行期においては、施設の玄関に掲示を行ったり、家族等にはあらかじめ説明を行うなど、面会者に対して理解を求める必要がある。
e. 施設従業者のワクチン接種と健康管理
　外部との出入りの機会の多さから、施設従事者は施設にウイルスを持ち込む可能性が高い集団であり、かつ、高危険群にも密接に接する集団であることを認識する。常日頃からの健康管理が重要であり、インフルエンザ様症状を呈した場合には、症状が改善するまで就業を控えることも検討する。
　施設従業者に対して、予防接種の意義・有効性と副反応の可能性等を十分に説明して同意を得た上で、積極的に予防接種の機会を提供するとともに、接種を希望する者には円滑に接種がなされる様に配慮する。
f. その他
　施設の衛生の確保に加え、加湿器等の設置などを検討する。必要なものについては、計画を立てて積極的な整備を進める。設備・構造の整備は補完的なものであり、実際にそれを有効に活用するための活動が行われてこそ生かされることに留意する必要がある。
９．発生時の対応
１）発生の確認と施設内の患者発生動向の把握
　流行シーズンの初期において施設内でインフルエンザ様の症状を呈する患者が発生した場合には、インフルエンザ以外の疾患も念頭におき鑑別診断を行う。 医師によりインフルエンザと診断された場合には、感染症法に基づく報告の基準に基づいて、施設内での患者発生動向の把握体制を強化する。
２）患者への医療提供
a. 適切な医療の提供
　インフルエンザの患者が発生した場合の対策としては、患者への良質かつ適切な医療の提供が基本となる。 高齢者等の高危険群として位置づけられる患者は、インフルエンザに罹患した場合に急激に症状、病態が悪化し、肺炎などの合併症の発生等重症化しやすいため、十分な全身管理を行う。 発症早期の診断・抗インフルエンザウイルス薬投与が有効であることがあるが、本剤は、医師が特に必要と判断した場合にのみ投与する。
b. 医療提供の場
　入所施設などにおいて患者が発生した場合には、可能な限り個室での医療提供が望ましい。 この場合、患者本人を個室に移動させるか、同室者を他室に移動させて患者の居室を個室状態にする方法が考えられる。ただし、移動させる入所者に感染の可能性がある場合、他の入居者と同室にならないようにするなど感染の拡大を防止することを第一に考えるべきである。感染拡大を防ぐために、インフルエンザ患者を同一の部屋に移動させることも、一つの方法として検討する。 やむを得ず個室を用意することができない場合には、患者とその他の患者をカーテン等で遮蔽をする、ベッド等の間隔を２メートル程度あける、患者との同室者について、入居者の全身状態を考慮しつつ、不織布製マスクの着用、手洗い等の感染防止対策が徹底されるように指導する。
c. 医療機関への患者転送システムの確保
　インフルエンザと診断された患者やインフルエンザが疑われる患者が、高齢者等の高危険群である場合や肺炎等の合併症を併発した場合は、当該施設内での治療とともに、状況に応じて医療機関への入院も検討する。
普段からインフルエンザ患者の入院を依頼する協力医療機関の確保に努め、インフルエンザ流行シーズンに入った場合は、当該医療機関と、空床情報や施設内患者発生状況について、密接な情報交換に努めることが重要である。
３）感染拡大経路の遮断
　施設内で集団感染が発生した場合には、食堂の食事、共同のレクリエーションルームでのリハビリやレクリエーション、共同浴場での入浴サービス等施設内において多くの人が集まる場所での活動の一時停止等を検討する。
４）積極的疫学調査の実施について
　感染症法においては、インフルエンザは５類感染症に位置づけられており、施設内で通常と異なる傾向のインフルエンザの集団感染が発生し、施設長がその原因究明及びまん延防止措置を要望した場合等には、都道府県等は、必要に応じて、施設等の協力を得ながら積極的疫学調査を実施することとされており、各施設においても同調査への協力が望まれる。
　施設自らも、感染拡大の実態把握、感染拡大の原因の分析、感染拡大を予防するための指針等の作成に必要な資料の収集、感染拡大の経路、感染拡大の原因の調査などを行い、施設内感染の再発防止に役立てることが望ましい。 また、施設内感染伝播が発生している場合には、早期の抗ウイルス薬予防投薬などを考慮すべきである。