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夏季に多い高齢者脱水症の対応 [脱水症の概念] 脱水症とは主として、水分及びナトリウム(Na)が欠乏した状態である。高張性脱水(水分欠乏)と低張性脱水(Na欠乏)に分類される。実際の臨床では、両者が混合した場合が多い。 [原因] 水分喪失量に対して、水分摂取量が不足することによって起こる。従って、脱水の原因には、水分の摂取が不足する状態、または水分の喪失が過剰となる状態の2つが考えられる。実際には、水分摂取の不足と水分喪失の亢進が同時に進行する場合が多い。 1. 発熱 発熱により全身倦怠感が強くなり、水分の摂取量が減少する。一方、発汗の亢進や呼吸数増加により不感蒸泄が亢進し、程度が強くなれば脱水となる。 2. 下痢・嘔吐 ウイルス性腸炎、食中毒、赤痢・コレラなど急性消化器疾患の症状として、同時にみられる。嘔吐により水分摂取が低下するとともに、下痢により水分喪失が増加する。下痢・嘔吐のいずれも電解質を喪失するため、水分だけでなく電解質も減少する。 3. 高温環境下の重作業や激しい運動 発汗が亢進するので、水分および電解質の補給が十分でなければ脱水の原因となる。重篤な疾患は熱射病である。 陽光下の睡眠や閉鎖された車内に長時間放置され場合にみられることがある。 [症状] 典型的な症状は、下記の通りであるが、実際の臨床では、両者の混合タイプとして扱われる。 高張性脱水(水分欠乏)と低張性脱水(Na欠乏)の比較(Marriott) [分類] 1. 低張性脱水 下痢・嘔吐などにより、水分の喪失以上に電解質の喪失が著しい状態。血清電解質濃度および血漿浸透圧の低下を伴う。 発熱や口渇感を伴いにくく、皮膚・粘膜の乾燥も少ない。全身倦怠感や眠気がみられ、手足は冷たく、脈拍が弱くなる。主に細胞外液(循環血液量)の減少による症状。 血清Na濃度140 mEq/L以下、血清Cl濃度110 mEq/L以下が目安。 2. 高張性脱水 発汗の亢進、水分摂取の低下により、水分が不足した状態である。発熱と著しい口渇感を伴い、口腔などの粘膜が乾燥する。意識は保たれるが、不隠・興奮の状態となる。手足は冷たくならず、脈拍もしっかりと触れる。血清Na濃度150 mEq/L以上、血清Cl濃度110 mEq/L以上が目安。 糖尿病などに伴う。 [診断と重症度の判断] 下記のような病歴と、上記の症状から脱水症の診断は比較的容易である。 1.下痢、嘔吐、発汗など体液喪失の原因がある。 2.食事や水分の摂取が不十分である。 重症度の判断 1.重症:高度の血圧低下、ショック、意識障害などが認められる(体重の約10%の欠乏)。 2.中等症:バイタルは安定しているが、皮膚の状態、目のくぼみなどの症状から脱水が明 らか(体重の約6%の欠乏)。 3.軽症:症状がはっきりしない(体重の約2%の欠乏)。 [治療] 経口摂取が可能な状態なら、電解質を含んだ水分を経口的に摂取させる。スポーツドリンクは、Na濃度が低いため、低Na血症から水中毒の危険性があるので、経口補水塩を使用する。脱水が重度で、全身状態が悪く経口摂取が困難な場合には輸液を行う。但し、重度の脱水や電解質異常がみられる場合に、急激に補正を行うと脳浮腫、心不全、肺水腫、中枢神経合併症がしょうじ危険があるため、2~3日をかけて慎重に補正しなければならない。 経口摂取困難な場合の具体的な治療方針 1.とりあえず、血管を確保して、細胞外液に類似した輸液を開始する。 2.輸液量は、重症例でで500 ml/時、それ以外500 ml/2~4時とする。 3.血管確保時に採血を行い、血液検査、血清電解質、BUNなどを検査する。 4.中等症以上では、バルーンカテーテルを留置し、尿量の推移を見ながら 以後の輸液を決める。 5.血圧が維持されている場合は、1/2生生理的食塩水を中心に投与する。 6.輸液量は1日量として、2000mlをベースとし、それに加えて軽症では 500 ~1000ml、中等症では1000~2000ml、重症では2000~4000mlを目安。 7. 時間尿量が20 mlをこえたら、輸液にKを追加する。Kの必要量40 mEqm/日を参考に 検査値から投与量を決定する。カリウムはKClの形で投与する。 8. 重症例では、CVPを見ながら管理する。 9. 原因がはっきりしない場合には、上記の処置後に原因検査を行う。
by yamatokai-ginnka
| 2008-06-24 10:04
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